??一、IPSG考核的核心要素?? JCI IPSG通常涵盖6大核心目标（具体可能因版本或医院类型略有调整），每个目标下包含具体衡量要素，重点关注患者安全的可预防风险： 1. ??正确识别患者（Identify Patients Correctly）?? 对所有患者（包括门诊、住院、急诊等）使用??至少两种独立的患者标识??（如姓名+出生日期、腕带编号+病历号），禁止仅用房间号或床号识别。 在??关键操作前??（如给药、输血、标本采集、手术/操作、影像检查等）必须核对患者标识。 对??意识不清、语言障碍或无法沟通的患者??（如昏迷、婴幼儿），需采用额外标识（如家属确认、纹身标记、特殊腕带备注）。 2. ??改进有效沟通（Improve Effective Communication）?? 建立??标准化沟通工具??（如SBAR：现状-背景-评估-建议），规范交接班、转科、多学科协作等场景的信息传递。 对??高风险沟通场景??（如危急值报告、手术变更、紧急抢救）规定明确的传递流程和时限要求（如危急值需在30分钟内通知主管医生）。 确保沟通内容??清晰、无歧义??，避免缩写或口语化表述（除非为通用标准术语）。 3. ??改进高警讯药物的使用（Improve the Safety of Using High-Alert Medications）?? 制定??高警讯药物清单??（如胰岛素、抗凝药、化疗药、麻醉药、高浓度电解质等），并在全院统一管理。 规范高警讯药物的??储存、标识与调配??（如单独存放、醒目标识、双人核对）；电子系统需设置预警（如剂量超限提示）。 在??给药环节??严格执行“5R原则”（Right patient, Right drug, Right dose, Right route, Right time），并记录核对过程。 4. ??确保手术部位和操作正确（Ensure Correct Surgery/Procedure Site and Operation）?? 实施??手术安全核查（Time-Out）??：在麻醉诱导前、切口前、离室前三个节点，由手术医生、麻醉医生、护士共同确认患者身份、手术部位、操作名称及风险。 对??双侧器官、多部位手术??或移植手术，需在患者体表标记手术部位（如用记号笔标注“左膝”），标记需在患者清醒时完成并由其确认。 手术/操作前需核对??患者身份、影像资料（如X光片）、病理标本标签??与手术计划的一致性。 5. ??减少医院相关性感染（Reduce the Risk of Hospital-Acquired Infections）?? 落实??手卫生规范??（WHO五时刻：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液/体液后），配备便捷的手卫生设施（如洗手池、免洗消毒液）。 针对??导管相关感染（如中心静脉导管、导尿管）??制定预防措施（如最大无菌屏障、每日评估拔管必要性）。 规范??消毒灭菌、隔离防护??（如多重耐药菌患者的接触隔离、手术部位皮肤消毒范围）。 6. ??降低患者因跌倒导致伤害的风险（Reduce the Risk of Patient Harm from Falls）?? 对所有患者进行??跌倒风险评估??（如使用Morse评分、STRATIFY工具），高风险患者（评分≥45分）需采取针对性预防措施。 在??高风险患者床头/病历夹??标注跌倒警示标识，告知患者及家属防跌倒注意事项（如呼叫铃位置、避免自行如厕）。 保持环境安全（如地面干燥、床栏拉起、夜间照明充足），高风险区域（如卫生间、走廊）配备扶手。 ??二、IPSG相关的关键文件?? JCI要求医院建立??系统化、可追溯的文件体系??，确保政策、流程与实际操作一致。IPSG相关文件通常包括： 1. ??政策与制度文件?? 《患者身份识别管理制度》 《有效沟通管理制度（含SBAR使用规范）》 《高警讯药物管理制度（含清单、储存、核对流程）》 《手术安全核查制度（含Time-Out操作规范）》 《医院感染预防与控制制度（含手卫生、导管相关感染）》 《患者跌倒/坠床风险评估与预防制度》 2. ??操作流程与指引?? 患者身份识别操作流程图（门诊、住院、检查等场景） 危急值报告与处理流程 手术部位标记操作指南（含特殊情况处理，如儿童、意识不清患者） 手卫生依从性监测流程 导尿管/中心静脉导管维护SOP 3. ??评估工具与模板?? 跌倒风险评估表（如Morse评分表） 手术安全核查表（含三方核对内容） 高警讯药物核对记录单（双人签名） 沟通记录模板（如交接班SBAR表格） 4. ??培训与教育材料?? IPSG相关培训大纲（新员工、继续教育、转岗人员） 模拟演练方案（如手术安全核查演练、危急值处理演练） 培训效果评估记录（如考核试卷、操作演练评分表） ??三、IPSG需留存的关键记录?? 记录是证明医院执行IPSG要求的直接证据，需??真实、完整、可追溯??，并保留足够时间（通常至少3年）。常见记录包括： 1. ??患者身份识别记录?? 腕带佩戴及核对记录（护理记录中注明“双标识核对完成”） 特殊患者（如意识不清）的家属/监护人确认签字 检查/治疗操作前的患者身份核对签名（如检验申请单、输血记录单） 2. ??有效沟通记录?? 交接班记录（含SBAR模板填写，如“现状：患者主诉胸痛；背景：冠心病史；评估：心肌酶升高；建议：心内科会诊”） 危急值登记本（记录时间、项目、接收人、处理措施及反馈） 多学科协作会议纪要（如手术团队术前讨论记录） 3. ??高警讯药物管理记录?? 药品发放/配置双人核对签名（如麻醉药发放记录、化疗药配置单） 高警讯药物使用记录（护理记录中注明“胰岛素6U皮下注射，双人核对”） 药物不良反应/错误事件报告（如给药错误后的RCA分析记录） 4. ??手术安全核查记录?? 手术安全核查表（三方签字，记录核查时间、内容及确认结果） 手术部位标记照片（必要时留存，如复杂手术） 麻醉记录单与手术记录单的患者信息一致性核对记录 5. ??医院感染防控记录?? 手卫生依从性监测表（如每月抽查护士、医生手卫生执行率） 导管相关感染监测表（记录置管时间、护理措施、感染发生情况） 消毒灭菌效果监测报告（如高压灭菌生物监测、环境微生物检测） 6. ??跌倒预防与处理记录?? 跌倒风险评估表（入院/转入时及病情变化时评估） 防跌倒干预措施记录（如床栏拉起、家属告知签字） 跌倒事件报告及根本原因分析（RCA）记录（包括改进措施及效果追踪）